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例:山田 太郎

メールアドレス*

例:support@katekyo-pom.com

間違えが多いため、もう一度ご記入お願いします。

メールアドレスを間違えてしまいますとご連絡できないため、教師を紹介する事が出来ません。

電話番号*

例:0312345678

※ -(ハイフン)抜きで半角数字
携帯電話番号しか記入できない方はこちらに携帯電話番号を記入し、下の携帯電話番号の欄は空白にして下さい。
携帯電話番号

例:08012345678

※ -(ハイフン)抜きで半角数字
FAX番号

例:0312345678

※ -(ハイフン)抜きで半角数字
住所* 郵便番号

例:123 - 5678

※半角英数

都道府県

例:東京都

市町村

例:世田谷区北沢

以下番地

例:1-2-3 建物名456

生徒様との関係*

例:母親、兄

生徒様のお名前*

例:山田 花子

性別*   男性 女性
学校名*

例: 慶応義塾志木高等学校

※浪人生の方や高校を中退された方等は最終学暦の後に卒と書いて下さい。

例: 慶応義塾志木高等学校卒

学年* 1年 2年 3年 4年 5年 6年 浪人生
生徒指導目的*

例:補習、大学受験対策

志望校
※志望校がある場合はご記入下さい。
交通手段*

例:中央線吉祥寺南口から調布行きバスに乗り、下連雀下車徒歩5分

※電車の路線、駅名、交通手段、所要時間を上の例に倣ってご記入下さい。
指導回数・時間*  週 回 一回当たり

※半角数字

受講可能日時*

例:
月曜日:17:00~21:00
火曜日:終日可能
日曜日:10:00~18:00
※できるだけ具体的に書いてください

指導希望科目*

例:高校文系数学、中学国語、小学理科
※最低でも一科目ご記入下さい。

希望の先生の教師番号*

第一希望
第二希望
第三希望
第四希望
第五希望
第六希望
第七希望
第八希望
※半角数字

最低でも第一希望はご記入下さい。必ずしも希望した先生を紹介できる訳ではありませんので、できるだけ多く希望する教師を記入して頂ければ幸いです。
また、異性の教師を希望(生徒様が中学生以上)される場合、教師が指導可能と判断する確率がかなり落ちてしまう傾向にあるので、できたら同姓の先生を希望して頂ければと思います。

授業料* 円 /時間
※半角数字
家庭教師一覧の希望時給はお支払い頂くようお願い致します。こちらでは一時間に払ってもよいと思われる限度額をご記入下さい。
こちらでご記入頂くのは希望の教師がいずれも意思のなかった場合家庭教師POM.COMで教師をお探しする時の参考とさせて頂きます。
その他希望、備考について
※生徒様の性格や学力、学習面で気にして欲しい事などをご記入下さい。詳しく記載されている方が教師も生徒様についてイメージしやすくなり、返答率が高くなります。そのためできるだけ詳しくご記入下さい。
利用規約*

規約に同意する。